中國作家協(xié)會主管

編者說

他們在各自的行業(yè)領(lǐng)域奮斗，他們在工作之余書寫，記錄下最真實的發(fā)生與最真實的感受，他們在場，并用他們的文字引領(lǐng)我們與他們一起見證。

譚先杰：一九七〇年生于重慶石柱土家族自治縣。現(xiàn)為北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。曾于法國巴黎大學(xué)進(jìn)行博士后研究，在美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、哈佛大學(xué)布萊根婦女醫(yī)院、 安德森癌癥中心等擔(dān)任訪問學(xué)者。先后獲得北京市科學(xué)技術(shù)一等獎和國家科技進(jìn)步二等獎。主持完成多項國家級科研項目，參與編寫、翻譯《臨床婦科腫瘤學(xué)》《子宮頸學(xué)》等十部專著。著有《致母親》《子宮情事》《協(xié)和婦產(chǎn)科醫(yī)生手記》《見證》等醫(yī)學(xué)人文和科普書籍。作品獲中國科普作家協(xié)會金獎，入選二〇一六年、二〇一九年全國優(yōu)秀科普作品。

一千個瘤與一套房

文/譚先杰

“幫幫我妹妹吧，為了看病，她把房子賣了，賣了九十八萬三千塊錢……我們也是土家族，將來會以土家族的方式感謝您！”這是一個患者的姐姐在門診對我說的話?；颊弑救耍f話很少、很慢，很多時候都是以淡然的，確切地說是慘然的一笑，作為回答。這是一位讓我心生感激的患者。

小曼是一名工人，四十歲，來自鄂西的一個小縣城，與我的老家相距不足一百公里。當(dāng)小曼拖著沉重的腳步，在姐姐的攙扶下走進(jìn)診室的時候，我就知道，這次可能又遇上“硬茬”了。果然，小曼的姐姐進(jìn)來就遞給我一沓厚厚的病歷，還有一捆卷起來的片子。然而小曼的病史聽起來非常簡單。七年之前，她因為子宮肌瘤做了手術(shù)，后來肌瘤復(fù)發(fā)了，瘤子越來越大，最近三個月長得很快。

子宮肌瘤是女性子宮上的良性腫瘤，剔除術(shù)后復(fù)發(fā)是再常見不過的事兒，尤其是三個以上的多發(fā)性子宮肌瘤，復(fù)發(fā)概率在百分之六十以上。然而，當(dāng)小曼撩起衣服，露出她那被瘤子撐得像即將分娩的孕婦的肚子時，我還是倒吸了一口涼氣；這里面得有多少瘤子，才會把肚子撐成這個樣子！而且，小曼的肚子并不像正常孕婦那樣球形膨隆，而是肚臍兩側(cè)增寬的“蛙狀腹”，表明腹腔內(nèi)有腹水。這不是好兆頭。小曼的片子一張一張貼在閱片燈箱上，我沉默了。報告上寫道：盆腹腔巨大融合性分葉狀包塊，下端達(dá)盆底，上端達(dá)劍突，腸管表面及腸系膜間多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，無法計數(shù)……

小曼去過當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，還去了省城的大醫(yī)院，都被告知已經(jīng)無法手術(shù)，他們讓小曼到北京協(xié)和醫(yī)院看看還有沒有辦法。感到自豪的同時，我心底涌起一絲苦澀。這是大家對北京協(xié)和醫(yī)院的認(rèn)可，也是對我們的“敲打”，既然患者把這里當(dāng)作生命相托的最后一站，我們就要不負(fù)重托。具體到小曼身上，那就是——我沒有理由推她到其他地方看病了。

小曼的姐姐接著說，他們看到過我切除一顆十八斤腫瘤的報道。我心中更加苦澀，在央視《面對面》的那期節(jié)目中，我請求編導(dǎo)不要把我塑造成“高大上”的形象，而是希望他們表現(xiàn)一個普通醫(yī)生在面對不可預(yù)知的手術(shù)結(jié)果時的擔(dān)心、糾結(jié)、緊張，以及求助于人的真實歷程，作為權(quán)威媒體，他們做到了。即便如此，小曼還是從節(jié)目中看到了積極的信息，這點我倒是能夠理解。我自己在一年多前突然遭遇感應(yīng)神經(jīng)性耳鳴，在希望、失望、絕望的交替掙扎中，我體會到了對于病人而言，任何一條信息都可能是救命稻草。

面對小曼，尤其是她姐姐企盼和信任的目光，我無力推拒。但是，手術(shù)怎么做？雖然之前病理報告是子宮肌瘤，但根據(jù)瘤子現(xiàn)在的生長方式，性質(zhì)可能已經(jīng)變了。腫瘤與腸管和血管之間的關(guān)系如何？腸管會不會像亂麻一樣包裹在腫瘤上？還有，切除這么多腫瘤，小曼得付出多大代價？腸管、膀胱、輸尿管、血管會不會損傷？術(shù)中會出多少血，數(shù)千還是上萬毫升？會在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住多久？……所有問題中，還有一個隱藏的、無法回避的問題——這，得花多少錢？

小曼的姐姐看出了我的疑慮，于是，就有了本文開頭“賣房子看病”的話。

坦白地說，我對賣房子、賣家產(chǎn)、賣農(nóng)村流轉(zhuǎn)土地后看病的患者，有著本能的擔(dān)憂。因為，與傾家蕩產(chǎn)相伴的，是患者和家屬對治療結(jié)果過高的期望。一旦結(jié)果是“人財兩空”，就可能引發(fā)強烈的失望情緒，甚至不理智的行為。小曼和她姐姐對不理想的治療效果，有足夠的思想準(zhǔn)備嗎？

在我猶豫的時候，小曼再次用淡然的淺笑作為回答。我從中讀出了小曼的心酸和無奈，更讀出了她的決絕和坦然。我毫不懷疑自己的直覺，從醫(yī)多年，一個人良善與否，通過幾句簡單的交談，是能夠判斷的。于是，我決定和小曼一起搏一把！

我準(zhǔn)備把病例提請婦科腫瘤專業(yè)組討論，如果討論認(rèn)為有必要手術(shù)，再提請全院會診，共同制定治療方案。周三上午，討論如期進(jìn)行。先討論了兩個病例，大家認(rèn)為患者年齡大，腫瘤多次復(fù)發(fā)，對化療耐藥，再次手術(shù)患者獲益不大。輪到討論小曼時，我甚至有些緊張——討論結(jié)果會不會同前兩個病例一樣？幸運的是，大家一致認(rèn)為，小曼還很年輕，腫瘤生長雖然廣泛，但也有可能還是良性的，如果不手術(shù)，她的生命就到盡頭了。

接下來就是全院會診。這項在協(xié)和醫(yī)院實施了一百多年的慣常制度，現(xiàn)在被稱為“多學(xué)科診療模式”（multi disciplinary team, MDT）。是由某一科室發(fā)起，多個科室專家組成的工作組，通過集體會診形式，針對某一疾病提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該方案。并不能保證治療結(jié)果圓滿，但能將可能性提到最高，同時將診療行為的風(fēng)險降到最低。

第一，在圍繞小曼的中，來自兄弟科室泌尿外科、基本外科、血管外科，以及平臺科室麻醉科、手術(shù)室、輸血科、放射科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的專家們，一起分析討論了小曼的病情。結(jié)論歸納為四點：第一，患者病情復(fù)雜，手術(shù)是唯一可取之策；第二，手術(shù)需要多學(xué)科協(xié)作，以婦科為主；第三，手術(shù)風(fēng)險大，不可預(yù)知的因素多；第四，如果做手術(shù)，各科室會全力配合。

那天，我與小曼和她姐姐正式談話，我借用老師郎景和院士的名言，向她們鄭重承諾：“我們不能保證治好每一個病人，但我們保證好好地治療每一個病人?！?/p>

接下來，就是為小曼爭取手術(shù)資源，也就是排上手術(shù)。小曼的手術(shù)復(fù)雜，一整天都未必能做完。如果安排了她的手術(shù)，那個手術(shù)間當(dāng)天就不可能再供其他病人使用了，這是一個客觀存在的困難。但幸運的是，前不久醫(yī)院設(shè)立了特殊或疑難重癥專用手術(shù)間。如果患者的病情符合標(biāo)準(zhǔn)，就可以通過特別流程申請使用。我們?yōu)樾÷晒ι暾埖竭@一資源，為手術(shù)安排了時間。

準(zhǔn)備工作有條不紊地進(jìn)行，但還是出現(xiàn)了小的波折。

鑒于小曼的腫瘤與雌激素關(guān)系密切，有教授建議先用藥物將瘤子縮小，或者減少腹水之后再做手術(shù)。藥物叫促性腺激素釋放激素激動劑，每二十八天注射一針，用藥之后患者的卵巢功能會受到抑制，一些與雌激素相關(guān)的疾病，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等會有所緩解。

我和小曼的姐姐討論了用藥問題，她說小曼以前用過這種藥物，但效果不明顯。她還說，小曼這段時間腹脹嚴(yán)重，晚上只能坐著“迷糊”一會兒。她們在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放過腹水，但很快又長起來。小曼的姐姐直言不諱地提出了她的擔(dān)心：如果回去用三個月藥，小曼可能就沒機會再來北京了。

小曼姐姐的擔(dān)心是有道理的。小曼的血氧飽和度曾低至60%（正常人的血氧飽和度一般在95%以上，低于90%就有危險），隨時可能呼吸心跳驟停。于是，我沒有再堅持讓小曼用藥三個月。

二月的最后一個周末，小曼住進(jìn)了醫(yī)院。

周一，小曼到泌尿外科放置了輸尿管支架管。這種被稱為雙J管（Double J）的管子兩頭都有像大寫的英文字母J的鉤。放置雙J管的目的，主要是幫助患者辨識輸尿管，因為輸尿管本身很柔軟，而放置雙J管后會有硬芯，能讓患者在看不見它的情況下用手摸出其走行方向，以減少或避免輸尿管損傷。而且，如果手術(shù)中損傷了輸尿管，有雙J管支撐，損傷可以在三個月內(nèi)自行修復(fù)，不至于發(fā)生尿瘺。缺點也是有的，有的患者置管后會出現(xiàn)腰痛和血尿。小曼就出現(xiàn)了，但她淡然接受了。

周二，小曼到放射科做了血管造影。這一操作的目的是了解腫瘤的血供情況，如果能找到給腫瘤供血的主要血管，就可以在其中放入海綿等特殊物質(zhì)，堵住血管，也就是栓塞，以減少術(shù)中出血。遺憾的是，小曼的腫瘤很特殊，血供大多來源于周圍的腸管，沒有主要供血血管，無法栓塞。盡管如此，考慮到手術(shù)中要切除子宮和雙側(cè)卵巢，我們請放射科醫(yī)生對供應(yīng)子宮的血管進(jìn)行了栓塞。栓塞之后小曼出現(xiàn)腹痛，但她說能忍受。

這些帶有痛苦的準(zhǔn)備工作，都是為了給接下來的手術(shù)增加安全性。

除了身體上的準(zhǔn)備，還有一項重要的工作，那就是幫助患者和家屬做好思想上的準(zhǔn)備，也就是術(shù)前談話。談話中，醫(yī)生會向患者詳細(xì)告知擬行手術(shù)的必要性、風(fēng)險和替代治療方案等。在一般的手術(shù)中，多是由主治醫(yī)生談，小曼病情特殊，需要我親自談，而且整個過程有兩名律師見證。

這是我再次正式和小曼及其親屬談話。等所有流程結(jié)束之后，我做了兩點補充：第一，如此多的術(shù)前準(zhǔn)備和如此正式的談話，說明小曼的病情很重，我們很重視，會竭盡全力。第二，談話只是知情同意的必要程序，不是免責(zé)聲明。如果治療結(jié)果不如所愿，我支持你們走法律程序，可以起訴我技術(shù)不到位，或者醫(yī)術(shù)不高明，但有兩個詞請不要出現(xiàn)在起訴書中：一個是“草菅人命”，另一個是“不負(fù)責(zé)任”。說最后這段話的時候，我有一種莫名的悲壯感。

小曼和家屬顯然被我的嚴(yán)肅感或悲壯感染了。為了緩和氣氛，我最后說道：“雖然手術(shù)風(fēng)險很高，但是我這人運氣不錯，相信小曼運氣也不錯，我們一起努力！”

一切準(zhǔn)備就緒之后，我離開醫(yī)院回到家里，拿出手術(shù)解剖圖譜復(fù)習(xí)了一遍腹腔內(nèi)臟器和血管的解剖，很早就睡覺了。與六年前給患者小昭做手術(shù)之前有所不同，那次我前半夜失眠，這次我很快就入睡了。是的，這一次我很坦然。我已經(jīng)做了所有該做的準(zhǔn)備，甚至沒有像上次那樣想象術(shù)中出現(xiàn)的意外場景。也許，隨著年齡的增長，我更加相信謀事在人，成事在天，相信盡力而為！

這一次，我甚至沒有向我的導(dǎo)師郎景和院士求助，因為老先生出差去了。但我還是向前輩吳鳴教授做了匯報，他說如果需要，隨時上臺。我還向婦科腫瘤中心主任向陽教授匯報了情況，他說他在手術(shù)室，有事可以叫他。實際上，我還給年資比我低，但手術(shù)技術(shù)很好的鐘森大夫打了招呼，如果我和主治醫(yī)生配合不順手，得請他上臺。他慨然應(yīng)允。

我毫無雜念地進(jìn)入手術(shù)室。我拍了拍小曼的肩膀，告訴她不用緊張，我們的麻醉團隊和手術(shù)團隊都很強大，已經(jīng)做好了一切準(zhǔn)備。

這并非客套話。負(fù)責(zé)麻醉的張砡大夫、裴麗堅主任，以及高海燕護(hù)士長的確做好了各項準(zhǔn)備，制定了應(yīng)急預(yù)案。一切，似乎都很完美。

然而，還是出現(xiàn)了麻煩。

手術(shù)前一天，按照主管病房李雷教授的建議，主管醫(yī)生給小曼放了四千毫升腹水，緩解了呼吸困難，讓她平臥睡了一晚，同時也減少了手術(shù)中快速放腹水引發(fā)的循環(huán)不穩(wěn)的風(fēng)險。但是，可能由于緊張等因素，小曼進(jìn)入手術(shù)室后，竟然不能在手術(shù)臺上平躺。她不僅感覺呼吸困難，而且客觀指標(biāo)——血氧飽和度也迅速下降。所幸，張砡醫(yī)生很有經(jīng)驗，她在小曼背后墊上大棉墊，在半坐位下進(jìn)行了麻醉誘導(dǎo)，成功完成了氣管插管。

為了應(yīng)對大血管損傷搶救的需要，小曼接受了頸內(nèi)靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈比手臂上的血管粗很多，離心臟近，一旦需要快速輸血輸液，就能發(fā)揮很大作用。另外，由于小曼的腫瘤體量太大，術(shù)中搬動或切除大塊腫瘤后，血容量會驟然變化，她接受了橈動脈穿刺置管，通過它監(jiān)測動脈壓，維持循環(huán)穩(wěn)定。

此外，小曼還接受了“特殊的”自體輸血。麻醉成功后，在嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的情況下，從靜脈中放出了八百毫升血，并輸入等量液體。如此一來，手術(shù)操作中出的血就是稀釋的血，等腫瘤切除完畢，不再有活躍出血后，再將抽出來的血液回輸。常規(guī)的自體輸血是患者在術(shù)前一周或數(shù)周將血液留出，手術(shù)中使用，但對小曼而言，時間上來不及。至于在手術(shù)中將操作所引起的出血收集起來過濾后的“Cell-Saver”自體輸血，不能用在小曼身上，因為如果腫瘤是惡性，就可能造成血行播散。

八時四十二分，手術(shù)開始。我的第一助手是計鳴良大夫。當(dāng)天是他輪轉(zhuǎn)到我們病房的第一天，之前我們沒有同臺做過手術(shù)，這也是我和經(jīng)常合作的鐘森大夫打招呼，請他備著上臺的原因。然而手術(shù)開始后，僅僅幾個動作的配合，我就知道計大夫沒有問題，不僅能指哪兒打哪兒，還能主動配合與提醒。

切到腹膜進(jìn)入腹腔之前，我們用一根粗的穿刺針穿透腹膜，緩慢吸出腹水，以免快速大量抽走腹水引起腹腔壓力變化，導(dǎo)致回心血量驟然減少，從而威脅循環(huán)穩(wěn)定。小曼前一天已經(jīng)放了腹水，但她的腹水形成很快，術(shù)中前后又放了三千八百毫升腹水。隨后，我們切開腹膜進(jìn)入腹腔，謎底隨即揭開，令在場所有人都驚呆了?！骨粌?nèi)布滿了大小不等、形狀各異的腫瘤團塊，恰如古羅馬戰(zhàn)士身上的盔甲，又似法國南部地中海城市尼斯那沒有沙子只有鵝卵石的海灘，還像一面用不規(guī)則的石塊砌成的厚墻……

原本應(yīng)該是小腸和大腸充填的腹腔內(nèi)，竟然見不到一小段腸管，它們都被腫瘤擠壓到下面去了。除了面目猙獰的腫瘤之外，腹腔內(nèi)唯一可見的正常器官是胃的下部（胃大彎）。與胃相連的大網(wǎng)膜上，是一根根怒張的血管，直徑是正常大網(wǎng)膜血管的三倍以上。血管的兩邊，綴滿了大大小小的腫瘤結(jié)節(jié)。手術(shù)中必須要切除的器官——子宮和雙側(cè)輸卵管卵巢，完全不可見，它們被腫瘤和前兩次手術(shù)后形成的粘連死死地封閉在盆腔深處。腫瘤與腸管及血管的關(guān)系，不得而知。

鏖戰(zhàn)正式開始！

雖然腫瘤被我比喻為石塊，但它們的顏色和質(zhì)地與腸管幾乎一樣，這給手術(shù)造成了很大麻煩，一不小心就會損傷腸管。而且，切除部分腫瘤后發(fā)現(xiàn)，腸管表面以及給腸管供血的腸系膜表面布滿了腫瘤結(jié)節(jié)?；厥漳c管血液的主要血管——腸系膜下靜脈，直徑是正常人四倍以上，幾乎和正常人的下腔靜脈一樣粗大。道理可以理解，布滿盆腹腔的腫瘤，攫取的是相應(yīng)部位腸管的動脈血液，這些血液營養(yǎng)腫瘤后形成的靜脈血，與腸管本身的靜脈血一起匯入腸系膜下靜脈，導(dǎo)致了它的怒張。

幸運的是，雖然這根惹不起的血管粗得驚人，但它沒有被腫瘤侵犯。更幸運的是，婦科腫瘤醫(yī)生最惹不起的，管壁薄如紙張的下腔靜脈，也沒有被腫瘤侵犯。這無疑給患者和醫(yī)生留出了一條“華容道”。

手術(shù)最重要的一步是切除子宮和雙側(cè)卵巢。根據(jù)術(shù)前判斷，患者可能是播散性子宮平滑肌瘤病、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、血管周平滑肌瘤或者子宮內(nèi)膜異位癥。幾種疾病都與雌激素有關(guān)，小曼的腹圍在月經(jīng)周期中有變化的歷史，也佐證了這一點。我們制定的方案是，如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除干凈，甚至大部分無法切除，底線就是切除雙側(cè)卵巢，去除支配腫瘤生長的激素，這樣腫瘤就不會瘋狂生長。

部分腫瘤切除后的快速病理回報：考慮為腹腔播散性子宮平滑肌瘤病。這促使我們必須切除子宮和雙側(cè)卵巢，尤其是卵巢！然而，這一操作極其艱難，甚至是整個手術(shù)中最艱難的一部分。

在一層層、一塊塊和腸管幾乎無法區(qū)分的腫瘤和腸管的粘連包裹下，子宮和雙側(cè)卵巢根本見不到，甚至用手也摸不到。同樣糟糕的是，膀胱表面布滿了腫瘤，與子宮之間分界不清。在這一步操作中，最大的風(fēng)險不是致命性大出血，而是膀胱或腸管損傷。膀胱損傷問題不大，留置導(dǎo)尿管，兩周后基本都能愈合；但腸管損傷后發(fā)生腸瘺，麻煩就大了，重則發(fā)生致命性腹膜炎、感染性休克，輕則六個月內(nèi)患者的大便要從腹部的某處排出，而且無法進(jìn)食，只能從靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)。

可以說，我作為從醫(yī)三十年的婦產(chǎn)科醫(yī)生和從事婦科腫瘤專業(yè)十六年的婦科腫瘤醫(yī)生，是經(jīng)驗而不全是技巧幫助我把手術(shù)向前推進(jìn)了一步。我和助手先切開側(cè)壁腹膜，進(jìn)入腹膜后間隙，確認(rèn)了輸尿管的走行方向，將它們從腹膜上分離下來，推向側(cè)方，這樣就可以避免它在接下來的“卷地毯式”的、連同被腫瘤侵犯的腹膜一起的“整體切除”中受到損傷。

接下來，我們確認(rèn)了下肢的髂外動脈和靜脈，確保它們不被損傷。二十多年前，我曾接診過一個因產(chǎn)后出血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行“髂內(nèi)動脈”結(jié)扎的患者，不幸的是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有限，把髂外動脈當(dāng)成髂內(nèi)動脈結(jié)扎了，結(jié)果做了截肢。另外，我時不時會聽到同行中有損傷髂外動脈的事故發(fā)生。所以，確認(rèn)這些血管非常必要。

下一步，是把布滿腫瘤的膀胱腹膜與膀胱本身分離，稱為“反推膀胱”。對于新手而言，這步操作基本相當(dāng)于走盤山公路，相當(dāng)有難度。但對于婦科腫瘤醫(yī)生而言，這是必須會的基本操作，我曾將操作要點歸納為“保持張力，找到間隙，精細(xì)操作”，其中有一個隱藏的關(guān)鍵字——“慢”。在武俠小說中，有一句話是“天下武功，唯快不破”，然而在婦科腫瘤手術(shù)中，尤其是在可傷及血管、輸尿管、膀胱損傷的手術(shù)環(huán)節(jié)，慢才是王道，且慢的同時還要心靜。

我和計大夫正是采取了“慢”字訣，像螞蟻啃骨頭一樣，不慌不忙，一毫米一毫米推進(jìn)，終于將小曼的子宮和雙側(cè)輸卵管卵巢切了下來，取得了階段性“重大勝利”。此后，只要麻醉科醫(yī)生說病人情況不好，手術(shù)就會隨時停止。幸運的是，雖然麻醉科張砡醫(yī)生幾次說患者血壓下降、血紅蛋白降低，提醒我們適可而止，但我們還是達(dá)成了一致：手術(shù)操作引起的出血并不多，但每切除一塊腫瘤，瘤子中存在的血也一并被帶走了，所以患者的血紅蛋白降低明顯。張醫(yī)生說，她會想辦法維持循環(huán)。

手術(shù)繼續(xù)！我們“逐一將腹盆腔各處的腫瘤與周圍的腸管進(jìn)行分離，結(jié)扎切斷與腫瘤相連的血管，將所有直徑大于0.5厘米的腫瘤切除下來，修補薄弱的膀胱壁和三處有破損的腸管……”，手術(shù)記錄中關(guān)于腫瘤切除過程的描述不足一百字，但實際上這個過程可以用“慘烈”來形容，切除的瘤子可以用“壯觀”來描述。

麻醉記錄顯示，小曼上午7時55分進(jìn)入手術(shù)室，麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備后，8時42分手術(shù)正式開始，18時22分手術(shù)結(jié)束，18時35分小曼被轉(zhuǎn)送到ICU。手術(shù)操作本身歷時九小時四十分鐘。切除的腫瘤，冒尖兒地裝滿了四個口徑22厘米、容積1000毫升的手術(shù)大盆和一個手術(shù)彎盤。我將腫瘤一一鋪開，擺滿手術(shù)大單并進(jìn)行計數(shù)。結(jié)果如下：手術(shù)切除直徑0.5厘米以上的腫瘤1150余枚，最大的18厘米×15厘米×8厘米，最小的如黃豆。令團隊成員始料未及的是，不含被送去做冰凍病理的一大塊腫瘤，剩余的腫瘤共9千克！實際上，切除的腫瘤應(yīng)該更重。因為小曼入院時體重74千克，術(shù)后第五天體重51千克，除去7800毫升腹水，被切除的腫瘤應(yīng)該在15千克以上！

郎景和院士講過，美國《讀者文摘》雜志在成千上萬讀者中進(jìn)行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，世界上三種人最快樂：一是千辛萬苦把腫瘤切除的外科醫(yī)生；二是完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫家；三是正在給嬰兒洗澡的母親。二〇二三年三月初的那個黃昏，我成為世界上最快樂的人！

兩年多前，進(jìn)入知天命之年的我，按照科里照顧老弱病殘孕的傳統(tǒng)，光榮地退出了值班隊伍。從那個時候開始，睡覺前我會將手機關(guān)閉。但小曼被送進(jìn)ICU那一晚，我沒有關(guān)機。

我希望小曼安然渡過術(shù)后的幾個關(guān)口。

術(shù)后第一個二十四小時內(nèi)，要渡過的關(guān)口是出血。小曼的腫瘤太多，每切除一個腫瘤就留下一個血管斷端，就有出血的風(fēng)險。雖然術(shù)中我們確認(rèn)沒有活躍出血，但那時小曼的血壓被麻醉醫(yī)生控制得較低，如果術(shù)后血壓升高，斷端的血凝塊就可能被沖開出血。但謝天謝地，那天晚上，手機鈴聲沒有響起！

第二天早上，我和主管醫(yī)生一起去ICU查房。小曼已經(jīng)清醒，但還沒有拔除氣管插管，只能以目光對我做出回應(yīng)。小曼的腹腔引流不少，是淡血性，多半是腹水。這讓我放心不少，可以安心出門診了。然而不幸的是，門診即將結(jié)束的時候，我接到電話，得知小曼的血紅蛋白從進(jìn)入ICU時的115克/升降到了78克/升，超聲顯示腹腔內(nèi)有較多液體。ICU醫(yī)生問，患者有沒有腹腔內(nèi)出血的可能，需不需要積極干預(yù)？也就是再次開腹止血。

再次開腹或開胸，業(yè)內(nèi)俗稱“二進(jìn)宮”，正規(guī)叫法是“非計劃再次手術(shù)”。這是對手術(shù)者的考驗，因為決策需要由手術(shù)者做出。通常而言，“非計劃再次手術(shù)”會被評估甄別，甚至被追責(zé)，因為畢竟給病人帶來了額外傷害。

我和助手一起仔細(xì)回想了手術(shù)中的情況，認(rèn)為我們止血相當(dāng)確切，手術(shù)結(jié)束沖洗盆腹腔時，沖洗液可以用“清澈見底”來形容。我們判斷，小曼血紅蛋白下降的原因可能是術(shù)中循環(huán)血量不足，術(shù)后補液多，血液稀釋的結(jié)果。腹腔內(nèi)的積液應(yīng)該是再次產(chǎn)生的腹水，因為手術(shù)中小曼的腹水生成很塊，可以用洶涌來形容。于是，我請ICU醫(yī)生繼續(xù)申請輸血，動態(tài)觀察血紅蛋白變化。

門診結(jié)束已是晚上七點半，我和主管醫(yī)生再次前往ICU查房。小曼的氣管插管已經(jīng)拔掉，但很虛弱，我要將耳朵貼近她才能聽見她說話。小曼的第一句話是：“謝謝譚醫(yī)生！”雖然很輕，很慢，仍然讓我的疲憊一掃而光。我們查看了小曼的血壓、脈搏等生命體征，以及引流液和傷口情況，心中有底了?！骨粌?nèi)沒有活躍出血，不考慮“二進(jìn)宮”。

我騎著小電動車，在農(nóng)歷二月的春風(fēng)中回到家里。兒子在寫作業(yè)，他媽媽在緊急處理學(xué)校甲型流感事宜，我將飯菜用微波爐熱了一下，吃得很香。但那一晚，我的手機仍然保持著開機狀態(tài)。

第二天早上，ICU醫(yī)生報告小曼的血紅蛋白已經(jīng)回升。下午，小曼轉(zhuǎn)回到婦科腫瘤病房。術(shù)后第一關(guān)——出血關(guān)，小曼闖過去了，有驚無險。

接下來，小曼要面臨第二關(guān)——感染關(guān)。小曼的手術(shù)是傳統(tǒng)的開大刀，切口從恥骨一直延續(xù)到劍突，足有40厘米。在近十小時的手術(shù)中，雖然有諸多保護(hù)，但她的腹腔臟器還是暴露在空氣中。在一般人的想象中，手術(shù)室應(yīng)該是絕對無菌的，其實不然。手術(shù)鋪單、手術(shù)器械、手套雖然經(jīng)過高壓消毒滅菌，但空氣做不到完全無菌，患者和醫(yī)護(hù)人員呼出的氣體中也可能含有細(xì)菌；即使戴了口罩，即使有層流設(shè)備，也不可能做到空氣中完全無菌，只是在技術(shù)上將空氣中的塵粒數(shù)降到最低，借此避免病原微生物通過塵粒傳播而已。

小曼術(shù)后第一天高熱39.5℃，對此我們是有思想準(zhǔn)備的。我們用上新一代抗生素，讓它們?nèi)椭÷c病菌做斗爭。欣喜的是，小曼轉(zhuǎn)回婦科腫瘤病房后的第二天，體溫正常了。一切都在向好的方向發(fā)展。

然而，我們一直在等待的“重大事件”，卻遲遲沒有發(fā)生。這個“重大事件”只有一個字，屁。其實就是小曼要面臨的第三關(guān)——并發(fā)癥關(guān)。

我們切除了小曼腸道表面及腸系膜上大小不等的腫瘤，對腸系膜的血管破壞較多，術(shù)中還對腸管進(jìn)行了修補。所以，小曼腸道功能恢復(fù)慢，我們也是有思想準(zhǔn)備的。在小曼手術(shù)后的前三天，我沒有過問小曼是否排氣，術(shù)后第四天，我輕描淡寫地問了她一句：“放屁了嗎？”小曼搖了搖頭，仍然是淡淡一笑，但此時的笑已經(jīng)少了慘然的成分，更多的是淡定。小曼很相信我們。我故作輕松地對小曼說，一定會恢復(fù)的，時間問題而已。

然而，這個時間問題卻讓我在接下來的幾天提心吊膽。如果一直不排氣，說明可能發(fā)生了腸梗阻。如果梗阻不能解除，腸管不斷擴張，就可能將修補的地方撐破，腸液外溢到腹腔形成腸瘺，導(dǎo)致腹膜炎甚至感染性休克。一旦這樣，前功盡棄。

術(shù)后第八天，我讓主管醫(yī)生給小曼申請一個腹部光片。如果有腸梗阻，平臥位光片就會顯示擴張的腸管形狀，稱為腸型。站立位光片則會顯示不同節(jié)段腸管中下面為液體、上面為氣體的“梯田狀氣液平面”。這是判斷有無腸梗阻的經(jīng)典檢查，經(jīng)濟實用。但當(dāng)天查房的教授比我更謹(jǐn)慎，直接讓小曼做了胸腹盆檢查。

我有點替小曼心疼，畢竟檢查比光攝片檢查貴不少。我以前也會關(guān)注病人的治療費用，但沒有這次在意。原因在于，從得知小曼賣了房子看病開始，我內(nèi)心深處就有一個強烈的“小心思”：不僅要幫小曼治病，還要讓小曼用剩下的錢，去贖回房子或者購置一套面積小點兒的房子。小曼的姐姐還說過，小曼得了“怪病”后，丈夫和她離婚了。

當(dāng)然，萌生這個“小心思”還有另外一個原因。小曼是鄂西土家族，我是渝東土家族。小曼的姐姐給我發(fā)信息說：等回去后，小曼要給您送頭豬。這種感謝醫(yī)生的古老方式和我老家人的做法極其相似，只不過老家人不是送一整頭豬，而是送一條又肥又大的豬蹄髈，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生會像對待錦旗一樣，把它們掛起來。

雖然我替小曼心疼費用，但檢查還是物有所值的，它比光片清楚，還能判斷梗阻部位。檢查顯示小曼腸道的擴張主要在橫結(jié)腸（大腸中位于上腹部的一段），而不是被修補過多處的回腸（位置靠下靠右）。如果腸內(nèi)容物或氣體繼續(xù)向前推進(jìn)，就到了左側(cè)的降結(jié)腸，然后是乙狀結(jié)腸和直腸，最后，就會出現(xiàn)我們期待的那個字。我用聽診器聽了小曼的腹部，聽到了堪比天籟之音的聲音——腸鳴，一種代表腸道有蠕動功能的聲音。

我讓小曼做一個動作：由仰臥位改為左側(cè)臥位。我希望通過這個動作，能讓位于上腹部中間位置的腸內(nèi)容物借地心引力，進(jìn)入位于左側(cè)腹部的降結(jié)腸，然后傾瀉而下。雖然這沒有任何可供循證的醫(yī)學(xué)根據(jù)，但從解剖生理學(xué)上看，似乎“未來可期”。我讓小曼做幾個這樣的動作，靜候“佳音”。兩天過去了，仍然沒有任何動靜，好在小曼的體溫和血常規(guī)都正常，也沒有出現(xiàn)腹痛和腹脹。

術(shù)后第十天，小曼報告，她“放屁”了，而且是兩個。

大功基本告成！實際上，在此之前的兩天，小曼的媽媽和姐姐已經(jīng)送來錦旗，合影的時候，我心里還是很忐忑，畢竟小曼還沒有排氣，“警報”并沒有解除。我對她們說，錦旗送得有些早了，出院后再送也來得及。小曼的媽媽用我完全能聽懂的土家族方言說：“不管是死是活，我們都謝謝您了！”這句話，比送錦旗、送一口豬更讓我感動！

術(shù)后第十一天，小曼的病理報告出來了，是低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。這可以說是一個壞消息中的好消息。子宮肉瘤是子宮上罕見的惡性腫瘤，包括子宮平滑肌肉瘤、子宮癌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。前兩種惡性程度高，后一種惡性程度低，尤其是低級別的類型。小曼術(shù)后不需要輔助放療和化療，用抑制雌激素的藥物如大劑量孕激素，或者抑制將皮下脂肪轉(zhuǎn)化為雌激素的酶，即芳香化酶抑制劑，就能延緩甚至阻止腫瘤的發(fā)展。我第一時間將這個消息告訴了小曼和她姐姐。

術(shù)后第十八天，小曼出院了。

我對小曼說，回去買好房子后，一定要告訴我一聲，我借此回趟老家。我會去給她喬遷新居道賀，土家族人稱其為“斷水酒”，通俗說法叫“溫居”。因為老家修建房子時，上梁蓋瓦是最后一道工序，需要擇良辰吉日，集全村之力，短時間內(nèi)完工，將可能到來的雨水阻斷在房屋之外，然后喝酒慶賀。我不會把小曼送給我的那口豬帶走，但是，我會在小曼家吃下一大碗土家族紅燒肉，喝上幾碗“土家甩碗酒”，那一定很香，很醉人……